Modulo di adesione al “Progetto Problemi di Cuore”:

DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE
* Campi Obbligatori    
Nome *  
Cognome *  
Codice Fiscale *    
Luogo Nascita *    
Data di Nascita *    
Sesso *
Residente in *    
Comune *    
Provincia *    
Cap *    
Telefono 1 *    
Telefono 2    
Email  
       
PER LA FATTURAZIONE (da compilare solo se dati diversi da quelli del richiedente)
       
Nominativo / Denominazione Azienda    
Codice fiscale / Partita IVA    
Indirizzo    
Comune    
Provincia    
CAP    
       
MODALITA' DI PAGAMENTO



  *    
       
SCHEDA di SERVIZIO
       
Dati della Persona affetta da malattia      
Nome *    
Cognome *    
Sesso *    
Luogo di Nascita *    
Provincia di Nascita *    
Data di Nascita *  Es: 01/01/1982    
       
Altezza cm. *  Es: 180    
Peso Kg. *  Es: 80    
Capelli *    
Occhi *    
Precedenti attacchi cardiaci e/o affetto da diabete, allergie sanitarie    
       
Indirizzo Abitazione *    
Comune *    
Provincia *    
Cap *    
       
DA CONTATTARE IN CASO DI ALLARME
       
Medico di Fiducia *    
Telefono 1 * Es: 06/0000000 - 348/0000000    
Tipo specializzazione *    
       
Parente/Assistente 2    
Telefono 2 Es: 06/0000000 - 348/0000000    
Grado di Parentela    
       
Parente/Assistente 3    
Telefono 3 Es: 06/0000000 - 348/0000000    
Grado di Parentela    
       
       
TIPOLOGIA SERVIZIO